La medicina suave podría transformar radicalmente la práctica médica

En los últimos años se han articulado varias críticas a la ciencia de la medicina. Algunos argumentan que se están inventando categorías de enfermedades espurias y expandiendo enfermedades existentes con el propósito de obtener una ganancia financiera. Otros dicen que los beneficios de las nuevas drogas son mínimos y, en general, son exagerados por la investigación clínica, mientras que los daños de estas drogas son extensos y normalmente subestimados por dichas investigaciones. Otros críticos señalan problemas con los propios métodos de investigación y argumentan que aquellos que se habían considerado patrones de oro en la investigación clínica – ensayos aleatorizados y metaanálisis-, en realidad son maleables y se han sesgado para servir a los intereses de la industria y no al de los pacientes. Así es como el editor en jefe de la revista médica The Lancet resumió estas críticas en 2015: Afectada por los estudios con muestras pequeñas, pocos efectos, análisis exploratorios inválidos y flagrantes conflictos de interés, junto con la obsesión de perseguir tendencias a la moda de dudosa importancia, la ciencia ha tenido un giro hacia la oscuridad.

Estos problemas aparecen debido a algunas características estructurales de la medicina, dentro de las que se destaca el incentivo de ganancias. La industria farmacéutica es extremadamente rentable y los fantásticos beneficios financieros por la venta de drogas motivan algunas de las prácticas mencionadas. Otra característica destacada de la medicina es la esperanza y expectativa de los pacientes de que la medicina puede ayudarles, combinada con el entrenamiento de los médicos para intervenir activamente haciendo exámenes, dando prescripciones, o haciendo referidos. Se suma a ello la gran base de complejas causas de muchas enfermedades, lo cual obstruye la posibilidad de intervenir eficazmente sobre ellas: tomar antibióticos por una simple infección bacteriana es una cosa, pero tomar antidepresivos para tratar la depresión es otra cosa totalmente diferente. En mi libro Nihilismo médico (2018), combiné todos estos argumentos para determinar que el presente estado de la medicina es desesperante.

¿Cómo debería la medicina enfrentar estos problemas? Yo acuñé el término medicina suave para describir la cantidad de cambios que podría tener la medicina, con la esperanza de que puedan, de alguna manera, mitigar estos problemas. Algunos aspectos de la medicina suave podrían involucrar pequeñas modificaciones a la práctica rutinaria y la política actual, mientras otros podrían ser más correctivos.

Comencemos con la práctica clínica. Los médicos podrían intervenir menos de lo que lo hacen actualmente. Por supuesto, muchos médicos y cirujanos ya son conservadores en su acercamiento terapéutico; mi sugerencia es que este conservacionismo terapéutico debe ser más extendido. De igual manera, las esperanzas y expectativas de los pacientes deberían ser manejadas cuidadosamente, como aconsejó el médico canadiense William Osler (1849-1919): “Uno de los primeros deberes del médico es educar a las masas para no consumir medicamentos”. Los tratamientos en general deberían ser menos agresivos, más suaves, cuando es viable.

Otro aspecto de la medicina suave está relacionado a cómo se determina la agenda de investigación médica. La mayoría de los recursos de investigación en la medicina pertenecen a la industria y su incentivo de ganancia contribuye a la “obsesión de perseguir tendencias de la moda de dudosa importancia”. Sería genial si hubiera más antibióticos experimentales en el frente de investigación y sería bueno tener evidencia de calidad sobre la efectividad de varios factores cotidianos al regular la depresión, por ejemplo. También convendría más tener una vacuna para la malaria y tratamientos para las llamadas “enfermedades tropicales desatendidas”, cuyo peso de contagio es enorme. La actual pandemia del coronavirus ha demostrado lo poco que sabemos sobre algunas cuestiones básicas pero muy importantes, como la dinámica de transmisión de virus, la influencia de los barbijos al mitigar la transmisión de enfermedades y las formas de políticas sociales que pueden aplanar efectivamente la curva epidémica. Pero no hay mucha ganancia de la industria al perseguir estos programas de investigación. En cambio, hay mucha ganancia en el desarrollo de “fármacos de continuación”, otra forma de una clase de droga para la que ya existían múltiples formas. Un nuevo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) puede generar grandes ganancias para una compañía, pero escasos beneficios para los pacientes, puesto que ya hay muchos ISRS en el mercado (y, en todo caso, los niveles demostrados de sus efectos son extremadamente moderados, como sostengo en un ensayo reciente escrito para Aeon).

Un cambio a nivel de normativa que muchos ahora defienden es la reducción o eliminación de la protección de propiedad intelectual de las intervenciones médicas. Esto tendría varias consecuencias. Obviamente, mitigaría los incentivos financieros que parecen estar corrompiendo a la ciencia médica. También significaría que probablemente las nuevas drogas serían más baratas. Definitivamente, las excentricidades de gente como Martin Shkreli serían imposibles. ¿Significaría también que habría menos investigaciones y desarrollo médico innovador? Este es un argumento muy usado al defender las leyes de propiedad intelectual, sin embargo, tiene serios problemas. La historia de la ciencia muestra que las más grandes revoluciones científicas ocurrieron sin estos incentivos: piense en Nicolaus Copernicus, Isaac Newton, Charles Darwin y Albert Einstein. Los logros en la medicina no son distintos. Los mayores avances en las intervenciones médicas (los antibióticos, la insulina, la vacuna contra la polio) se desarrollaron en contextos sociales y financieros totalmente distintos al contexto de ganancia farmacéutica de hoy en día. Esos logros fueron radicalmente efectivos, a diferencia de los taquillazos actuales.

Otro cambio de normativa sería quitar los estudios de nuevos fármacos de las manos de aquellos que se benefician con las ventas. Varios comentaristas han argumentado que debería haber independencia entre la organización que experimenta una nueva intervención médica y la organización que la fabrica y vende. Esto podría contribuir a aumentar los estándares de evidencia que se les exige a las intervenciones médicas, para así aprender mejor sus verdaderos daños y beneficios.

Volviendo al asunto de la agenda de investigación, necesitamos evidencia más rigurosa sobre la propia medicina suave. Tenemos una montaña de evidencia sobre los beneficios y daños de iniciar una terapia, este es el punto de la gran mayoría de estudios aleatorios hoy en día. Sin embargo, tenemos muy poca evidencia precisa sobre los efectos de rescindir la terapia. Como una parte de la medicina suave es ser más terapéuticamente conservador, debemos tener mayor evidencia sobre los efectos de la suspensión de drogas.

Por ejemplo, en 2010, en Israel, se aplicó un programa de suspensión de drogas en un grupo de pacientes de edad avanzada que consumía en promedio 7.7 medicamentos. Al seguir estrictamente los protocolos de tratamiento, los investigadores lograron retirar un promedio de 4.4 medicamentos por persona. De estos, solo 6 fármacos (2%) fueron readministrados a causa del resurgimiento de síntomas. No se observaron daños en la suspensión de drogas y el 88% de los pacientes informaron sentirse más sanos. Necesitamos más evidencia como ésta y de mayor calidad (aleatoria, a ciegas).
Medicina suave no significa medicina fácil. Podemos aprender que el ejercicio regular y una dieta saludable son más efectivos que muchos fármacos para una variedad de enfermedades, pero el ejercicio regular y la dieta saludable no son fáciles. Quizá la intervención más importante para la preservación de la salud durante la presente pandemia del coronavirus es el “distanciamiento social”, lo cual es enteramente no médico (ya que no involucra profesionales o tratamientos médicos); pero el distanciamiento social requiere importantes gastos personales y sociales.

En resumen, como respuesta a muchos problemas actuales de la medicina, la medicina suave sugiere cambios en la práctica clínica, la agenda de investigación médica y las políticas que conciernen a la regulación y la propiedad intelectual.