Los trastornos de la personalidad desde un punto de vista construccionista

El malestar frente a los llamados trastornos de la personalidad tiene consenso en el mundo «psi» actual. Al respecto, D. Healy [5] hace referencia a las lamentaciones de los psiquiatras cuando dicen que tienen que tratar personas que no les parecen enfermas. Ahora bien, prosigue, si se le mostrara a un lego el historial de un esquizofrénico y el de un trastornado de la personalidad, este último le resultará el más enfermo.

Introducción: Ian Hacking y su noción de inventar persona

Hay un debate que atraviesa el problema de las clases psicopatológicas en tanto clases de comportamientos humanos y que se puede resumir así: ¿las categorías psicopatológicas son clases naturales o están socialmente construidas? Ian Hacking,- filósofo de la ciencia que se ocupa de estos asuntos-, es un referente intelectual en la materia, tanto a un lado como al otro del Atlántico, así entre psiquiatras como entre psicoanalistas. Desde hace varios años se dedica a lo que él llama inventar o construir gente. Para Hacking [6] las categorías psicopatológicas- en tanto clases de asuntos humanos- son a la vez reales y construidas. Es decir que hay clases clínicas que tienen algunas características indiferentes a una cultura dada, y otras que varían con la cultura.

Las variaciones dependen tanto de las prácticas institucionales que las utilizan en distintos contextos como de los individuos clasificados. En la medida en que asumimos que los pacientes diagnosticados son agentes concientes de la descripción bajo la que caen se puede concluir que también ellos interactúan con las clasificaciones (aceptando o rechazando las descripciones, por ejemplo). La interacción resultante entre clases, personas y prácticas incidirá en sus respectivas transformaciones históricas. A esta interacción Hacking la denomina efecto bucle clasificatorio. Tal efecto es apreciable en el tiempo, el que puede comprender décadas o siglos. Así, las enfermedades llamadas mentales son transitorias porque aparecen y desaparecen en distintas épocas y lugares.

Si bien Hacking no deja de señalar la transitoriedad hasta en los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia (de cuyos fundamentos biológicos es difícil dudar), afirma que la transitoriedad histórica y geográfica es mucho más notable cuando se trata de la histeria.

La hipótesis de este trabajo es que los trastornos de la personalidad y especialmente los del llamado grupo B constituyen en buena medida construcciones sociales, relativas a una cultura dada, cuyos fundamentos biológicos,-si los tuvieran-, permanecen inciertos. Tales trastornos tuvieron, en su origen, una estrecha vinculación con la histeria.

El surgimiento oficial de la categoría «Trastornos de la personalidad»

Con la aparición del DSM III se oficializó el diagnóstico de trastorno límite o borderline que se incluyó como categoría perteneciente al grupo B en un capítulo más amplio denominado «trastornos de la personalidad». La aparición de este capítulo en un eje separado y desplazado del resto (el eje II en tanto diferenciado del I) constituyó una novedad más del tercer manual [4]. Los trastornos de la personalidad a partir de entonces se dividen en tres grupos: A, B y C. En el DSM IV el grupo B comprende al tipo antisocial, límite, narcisista e histriónico. Se sabe que la gestión de O. Kernberg y los psicoanalistas de la psicología del yo en los grupos de trabajo de los comités clasificatorios tuvo un papel decisivo para producir este resultado. Sin embargo después de 1980, una vez que los trastornos de la personalidad cobran vida pública y oficial, podemos identificar una historia que acontece en el campo de la psiquiatría y otra, separada pero paralela, que se da en el seno del psicoanálisis.

Trastorno de la personalidad en psiquiatría: generalizaciones, biología del comportamiento, diagnósticos cargados de valores morales
Hay una pregunta que a simple vista parece fácil de responder pero que no lo es: ¿qué relación hay entre el caso de una mujer que consulta por un estado de ánimo depresivo, que tiene problemas con la comida y que le hace la vida imposible a los que la rodean con el de un varón, detenido por actos delictivos, consumidor de drogas y violento? Aunque resulte verosímil, que los dos se conocerán durante una internación psiquiátrica, no es la respuesta más justa. La pregunta se funda en que en la jerga clínica la categoría «trastorno de la personalidad» se usa para nombrar, indistintamente, a cualquier individuo que se considere miembro del grupo B (ya sea antisocial, límite, narcisista o histriónico). Evidentemente esa indistinción borra cualquier matiz que favorezca una clínica diferencial. La aplicación del diagnóstico de un modo tan inclusivo como el que acabo de señalar se parece más a una forma de juicio moral que a una herramienta al servicio de la clínica.

Autores como D. Healy [5] o L. Charland [4] tienen razones de tipo epistémico y político para afirmar que los trastornos de la personalidad constituyen una categoría sin validez científica, aunque nombren problemas frecuentes. Las razones epistémicas podrían resumirse así: los diagnósticos se hacen por el reconocimiento de comportamientos y síntomas agrupados en forma aproximativa y no por la identificación de criterios necesarios y suficientes propios del funcionamiento de los miembros de una clase exhaustiva. Si bien estas consideraciones podrían aplicarse a cualquier ejercicio diagnóstico en psiquiatría, en el caso de los trastornos de la personalidad resultan más evidentes. Ante la escasa o nula validez científica del trastorno, autores como CR.Clonninger (citado por L. Charland [1]) proponen que se utilice el enfoque dimensional, supuestamente más científico por estar fundado en la evaluación cuantitativa de factores biológicos reconocibles. Sin embargo nadie está de acuerdo acerca de qué dimensiones considerar naturales. Además hay fuertes objeciones morales y políticas en relación con un enfoque cuantitativo. Por un lado, porque si se da un fundamento biológico como causa de un trastorno de la personalidad podría borrarse la noción de responsabilidad jurídica de los actos delictivos como afirma C. Elliott [5]. Por el otro, porque una concepción genética del comportamiento violento podría originar nuevos modos de enchalecamiento químico con la finalidad de ejercer el control social de casi cualquier cosa, tal como lo denuncia D. Healy [8]

L. Charland [1] sostiene que los trastornos de personalidad no constituyen una categoría médica sino una clase moral. Desde la época de la antipsiquiatría, se viene señalando que muchos- si no todos- los diagnósticos psicopatológicos están cargados de valores morales y no constituyen hechos científicamente validados. Además, en la medida en que esta clase de problemas responde muy pobremente a la farmacoterapia y a la psicoterapia, L. Charland propone reconsiderar de manera renovada la noción del tratamiento moral creado por Pinel –ni médico, ni psicoterapéutico, dice-. Si bien no desarrolla esta idea se puede suponer en ella una referencia a tratamientos reeducativos y/o asilares.

Algunas orientaciones psicoanalíticas en la época del Otro que no existe [3]
JC. Maleval [6] señala que el ascenso de los estados límites tuvo relación con las dificultades surgidas en la cura tipo fundada en el análisis de las resistencias. En un texto donde quiere demostrar cómo se hace desaparecer a la histeria del campo «psi» afirma que a partir de los años ’50, y luego del Tratado de Fenichel, convergen la extensión del campo de la psicosis, la noción de analizabilidad, la quimioterapia y el concepto borderline. Esto se acompañará, afirma, de una disminución en la importancia que hasta entonces se le concedió a la histeria y en la rarefacción de las indicaciones del psicoanálisis.

Aquí cabe preguntarse si los border de hoy son las histerias de ayer. Sostengo que en este punto se puede retener la ambigüedad respondiendo: no y si.

1- Si seguimos la noción de transitoriedad de clases psicopatológicas de I. Hacking se podría decir que la respuesta es no. La diferencia entre diagnosticar histeria o estado límite es más que un cambio de etiquetas de moda que uno le pone a las mismas estructuras. La identidad de estructura no puede mantenerse ya que, lo que se considera relevante en la construcción de una u otra clase, va cambiando con el tiempo. Entonces, así como los síntomas se desplazan y ya no asumimos que hay síntomas típicos de una estructura psicopatológica, así también la noción de estado límite desplaza nuestra atención hacia problemas clínicos muy alejados de los síntomas conversivos típicos de principios de siglo XX.

2- La respuesta es sí cuando afirmamos que en la práctica muchos de los pacientes diagnosticados como border representan modos actuales del discurso histérico. Es decir: entronización de la división subjetiva; direccionalidad al amo, para castrarlo; reivindicación de lo vivido por cada uno como nuevo e incomparable; etc. (Hay que observar, de paso, el deslizamiento que se ha producido de la idea de estructura histérica a la de discurso histérico).

A lo largo de sus cursos JA. Miller ha puesto reiteradamente el énfasis en la distinción de dos tipos de orientación de la práctica analítica que se desprenden de la enseñanza de J. Lacan: la orientación por lo simbólico y la orientación hacia lo real del síntoma. El psicoanálisis orientado por lo simbólico hace hincapié en las identificaciones del sujeto con los significantes amo de la tradición (el padre de familia; los ideales de la religión; la maternidad; etc). La orientación por lo real del síntoma según JA.Miller [10] constituye un esfuerzo por renovar la idea del sentido del síntoma en una época en que el sentido se ha fugado de lo real.

M. Zafiropoulos [11], quien se dedica en París al psicoanálisis y las ciencias sociales, aborda las teorías de causalidad y tratamiento de las nuevas patologías, propuestas por distintas corrientes psicoanalíticas. Anorexia, suicidio, toxicomanías, perturbaciones narcisistas, estados límites y violencia social constituyen el grupo de problemas clínicos que con mayor frecuencia preocupa a los clínicos en el presente. Zafiropoulos analiza y critica la visión sociológica que habita entre los psicoanalistas que sugieren que el malestar en la modernidad está causado por la declinación de la imago paterna. La idea de la declinación paterna, que muy tempranamente había sido adoptada por Lacan mismo en su artículo «La familia», también fue abandonada por él en la medida en que su investigación se distanciaba de la supremacía de lo simbólico. Zafiropoulos subraya la letanía sociológica que se escucha hoy en cierto medio psicoanalítico: «Un padre está decayendo» y esto se refleja en «la degradación de las capacidades identificatorias de las familias, induciendo a la violencia y los estados límites». [11]

La crítica de Zafiropoulos, como la de Miller, se dirige a lo que este último llamó los fundamentalismos freudianos o, incluso, el psicoanálisis reaccionario. Para Miller este enfoque constituye «la exaltación de lo simbólico vehiculizado por la tradición». Así el psicoanalista de lo simbólico es el que propone una suerte de tratamiento moral: «re parentalizar», «poner límites», «encerrar» o «cristianizar» a los más jóvenes.

Presento estos comentarios como evidencia de que la actitud que consiste en organizar clases clínicas según sospechosas causas «teóricas» entroniza posiciones claramente ideológicas y morales.

Puntuaciones finales
a-La mayoría de los clínicos citados más arriba, cuando hablan de estados límites o trastornos de la personalidad, se refieren a casos que tienen relación con la violencia urbana, la xenofobia y la inseguridad. Sólo dejaré señalado que la problemática de la revuelta de los hijos de inmigrantes musulmanes en Francia, por ejemplo, está incluida en el conjunto de problemas clínicos a los que estoy haciendo referencia.

b-En la Argentina, por el contrario, los casos comprendidos bajo la denominación de trastornos de la personalidad tienen una relación más marcada con los comportamientos suicidas o las toxicomanías. Aparentemente- la epidemiología es problemática en el campo «psi»- la violencia urbana analizada desde el lado del agresor no parece haber sido (¿aún?) medicalizada, y pertenece al campo jurídico.

c-Más allá de las pobres y a la vez opresivas incursiones de la psiquiatría biológica en un campo que la excede, la consideración de un renovado tratamiento moral propuesta por algunos psiquiatras guarda relación con el psicoanálisis de orientación reeducativa y simbólica que mencioné más arriba. Esto vale como indicación de tendencias, siempre presentes, de poner las prácticas «psi» al servicio del orden social, de un discurso amo, o de ideales perdidos.

d- Si se parte de la distinción concebida por Lacan entre el Ideal del yo y el objeto a, comparto la óptica de los psicoanalistas que se aplican a la investigación de nuevas formas clínicas del malestar proponiendo para ello lo que el síntoma (toxicomanías, anorexia, tendencias suicidas, etc) permite cernir en torno al objeto de goce, sin por ello pretender, como medio para la cura, la rehabilitación de algún tipo de ideal o moral de vida.