Desorden por Déficit de Atención y medicamentos

El Desorden por Déficit de Atención (DDA en castellano, ADD en inglés) verdadera vedette de la clínica infantil que comienza a infiltrarse en el campo de los adultos, es un caso paradigmático de los efectos que producen las exigencias del amo moderno en el campo de la salud mental, generando un alboroto en el que no faltan elementos de una ideología de segregación, ideales de eficacia, necesidades de mercado, en el que el se juega la supervivencia de la subjetividad.

Tanto es así que podríamos traducir la sigla DDA como desorden por Déficit de Atención o como Desorden por la Demanda del Amo actual.

Somos hombres o ratas? …cuich, cuich

Para la psiquiatría de nuestros días y, peor aún, para la opinión general, el diagnóstico de DDA es indisociable de la indicación de medicamentos.

La oposición medicación o psicoanálisis es hoy una falsa opción, pero lo que hay que saber es que la medicación psiquiátrica es, a diferencia de otras, empírica, su uso es eminentemente empírico.

Ante una infección, el médico sabe qué antibiótico indicar o puede elegir entre un grupo de medicamentos y sabe, más o menos, cuántos miligramos cada cuántas horas. Es más o menos común a todos, se sabe que va a actuar sobre tal microorganismo, cómo lo va a destruir y cómo va a ser el proceso. Con los psicofármacos se sabe mucho menos de lo que parece, entonces el uso es más que nada empírico.

Se ve que sirve para tal cosa y se da. Se hacen estudios de laboratorio, no se trabaja absolutamente a ciegas, por supuesto. Se estudian en animales -por ejemplo las nobles ratas- y en personas.

En una entrevista publicada en el diario La Nación en Buenos Aires, Argentina, la investigadora Catherine Dulac, que investiga entre otras cosas sobre el comportamiento sexual de los ratones, cuenta que trataban de extraer del comportamiento sexual de estos animales, indicadores sobre los genes que tienen que ver con la infidelidad. Estas cosas divertidas que hacen a veces los investigadores. Pero cuando el periodista le pregunta, después de haber escuchado sobre los procedimientos y los resultados: «Bueno, ¿y qué de esto podemos trasladar a los humanos?, sorprendentemente la investigadora le responde «ah, eso no… en los humanos no se puede probar nada». Y agrega: «En los humanos no se puede probar nada porque son un muy mal modelo experimental».

Contrariamente a lo que el sabio criterio de Dulac enuncia, notamos el esfuerzo de todo un sector del campo «Psi», por hacer entrar al ser hablante en la categoría de las ratas.

Psicoanálisis y medicamento
El psicoanalista Michael Balint decía a los médicos: ustedes son el primer medicamento para sus pacientes. Esto es solidario de su concepción del final del análisis: la identificación con el analista. Él se prescribía a sí mismo como ideal.

Aunque no sostengamos la misma idea, podríamos decir que el analista siempre se prescribe a sí mismo, pero como soporte de la transferencia, como instrumento que hace existir al inconsciente.

Acentúo la palabra «instrumento», para oponerla más adelante al medicamento como «objeto» de otro tipo y con otra función.

Siempre hubo relación entre el psicoanálisis y el medicamento porque éste siempre existió. Precede al psicoanálisis. Wortis, quien introdujo el coma insulínico de Sakel en USA, fue analizante de Freud.

Siempre existió algún tipo de anestésico, aunque más no sea el alcohol, pero la relación entre medicamento y psicoanálisis era fundamentalmente de exterioridad. [2]

Lo que ha cambiado es la forma en que hoy se producen, se distribuyen, se ofertan y hasta se exigen los medicamentos. Hoy el medicamento está omnipresente.

En nuestro campo, el uso de los fármacos ha trastocado la clínica, la evolución de los cuadros clínicos, la demanda, la exigencia de eficacia y hasta el perfil de los profesionales que buscan las instituciones de salud y los planes privados de salud. [3]

Criterios y síntomas
En la Introducción a la edición alemana de los Escritos, Lacan dice: «La cuestión comienza a partir de lo siguiente: que hay tipos de síntoma, que hay una clínica. Sólo que resulta que esa clínica es de antes del discurso analítico, y que, si éste le aporta alguna luz, es seguro, pero no cierto.» [4]

Había síntomas antes del discurso analítico y había terapéuticas antes del discurso analítico.

¿Por qué es seguro que aporta alguna luz a esa clínica? Porque introduce la suposición del sentido del síntoma, abre el camino para su construcción para, a partir de allí, rectificar las relaciones del sujeto con lo Real.

Que esto sea seguro pero no cierto, entendemos que significa que hay que demostrarlo en el caso por caso.

En este punto, si el psicoanálisis no es una terapéutica como las demás, es porque apuesta al síntoma y no a los criterios diagnósticos.

Frecuentemente hay confusión entre criterios y síntomas.

Es una confusión muy común porque, como dice Francoise Fonteneau [5] citando a Wittgenstein, nuestros criterios no son más que nuestros síntomas privilegiados.

Wittgenstein utiliza el ejemplo del dolor de dientes. Si vemos que X se agarra la mejilla y vemos en la mejilla una mancha roja decimos: X tiene dolor de muelas. Pero si alguien nos pregunta cómo sabemos que es así, responderemos algunas veces indicando criterios (si una persona tiene una mancha roja en la mejilla y… entonces…) y a veces haciendo un listado de los síntomas de la infección de muelas (infección, tumefacción, fiebre, etc.)

¿Cómo distinguir aquí un síntoma de un criterio?

Podríamos decir que el síntoma tiene un rol indicador en cuanto a lo que es tocado en el cuerpo, mientras que el criterio forma parte de la gramática del proceso y ayuda a definirlo. Es decir, el criterio estaría del lado de la convención
Para decirlo rápidamente, el riesgo de tomar al malestar por el sesgo de los criterios es transformarlo en conceptos, en pura gramática, pura convención.

El DSM es eso, pura convención en torno a un concepto de síntoma que invade las normas de convivencia en el campo social. Un campo social que está caracterizado por ciertos gustos, por ejemplo, en la actualidad, el gusto por la inmediatez, por el borramiento de la falta, un decaimiento del gusto por el sentido.

Entonces, ubicamos a los criterios en relación con el Ideal social y al síntoma en relación con lo Real del cuerpo.

Es una producción del sujeto, que afecta al cuerpo. Es, si se quiere, el medicamento que se auto-prescribe el sujeto. Es un tipo de solución, un instrumento entre el sujeto y el Otro para tratar lo Real.

En un análisis el síntoma es puesto al trabajo y el resultado es su reducción. Ese trabajo requiere de un motor que empuje. Lo que empuja el análisis es la demanda de saber sobre el síntoma. Es decir, se le supone que quiere decir algo y el sujeto se interna en el laberinto del sentido inconsciente.

Es evidente que el medicamento puede tener, desde este punto de vista, un efecto solidario al de la represión -un no querer saber-

Curiosamente, las terapéuticas orientadas por el ideal y la oferta farmacológica crean una oferta diagnóstica que genera una demanda de reconocimiento: ser representado por los significantes del Otro contemporáneo. Esto es más claro en adolescentes y adultos que en los niños: «tengo ataque de pánico y tomo Rivotril de 0,5 «, «soy depresivo», «esto se debe a mi stress», etc, escuchamos en los consultorios como modos de presentación.

Dicha oferta, se transforma así, en un buen medicamento (en el sentido represivo como decíamos) contra lo que podríamos llamar «el terror a lo único», a lo singular que se juega no solamente en cada tipo de síntoma, sino en el síntoma de cada uno.

Subjetivar el medicamento
Hace varios meses que un niño de 12 años concurre a sus entrevistas, por una muy seria dificultad en el lazo.

Diagnosticado como DDA, medicado con Ritalina, acota un poco sus dificultades en el lazo social y el aprendizaje, si ingiere su dosis. No así su mal humor. Este rasgo que lo caracteriza apareció bruscamente, según los padres, a los dos años de edad tras sufrir un grave accidente con quemaduras.

La madre por su cuenta deja de darle la medicación cuando ve que pasan varios días en que el niño está tranquilo, pero nunca hablan de ello. La medicación aparece y desaparece por la pura voluntad del Otro.

La subjetividad ingresa al cuadro cuando por primera vez aparece la queja: «Mis padres me dan esa maldita pastilla para todo. Para ir a la escuela, para ir al club, para ir al cine. No confían en mí. Piensan que voy a hacer desastres.»

El medicamento tiene función de remediar su falta, pero a la vez lo ubica en un lugar degradado, no confiable. Ese efecto en más, que es el sentirse degradado, demuestra que no se pueden separar del todo, medicamento y sujeto.

Para los padres, el fármaco es la esperanza de una relación más armoniosa con el Otro. Lo es, pero de manera inseparable de la otra cara de degradación. Por lo tanto el efecto real del medicamento oscila, en este caso, entre la inclusión en el Otro y su exclusión. He ahí el efecto sujeto, inseparable de la acción farmacológica. Es este efecto el que se pone en forma, se enuncia, en su queja y demanda al analista que hable de ello con sus padres. «A mí no me escuchan» (lo que se verifica en entrevistas con los padres).

Podemos decir, con E. Laurent, que la posición de los padres y la queja del niño muestran que la apetencia subjetiva de medicamento y el inconsciente consuenan. Se alojan en el mismo lugar: la falla en el viviente. Mientras que el primero busca taparla (no lo consigue del todo) el segundo la transforma en sentido analizable.

Hemos de apostar a que la queja de nuestro analizante se transforme en pregunta y deseo de saber para que dé lugar a una entrada en análisis.

De ser así, el medicamento habrá servido para hacerle más tolerable su síntoma en estado salvaje, en estado no analizable, y habrá sido también un elemento esencial para el inicio del análisis, al articular la sustancia con una demanda de otro tipo: de saber. Como vemos, la idea de la pureza bioquímica en juego en el uso de los fármacos, es una ilusión. Siempre hay, de una u otra forma, efecto sujeto. Es esto lo que deja abierta la oportunidad de servirse del psicoanalista, lo que promete un porvenir para el psicoanálisis.