A la hora de una decisión: El consentimiento informado

Es un hecho que en la vida cotidiana que antes de acceder a conversar con un profesional de la salud, se requiera firmar una cantidad de formularios. El profesional no suele ser quien explicita la información que se entrega y el paciente, también de un modo automático, procede a agregar su firma. Con esta formalidad cumplida se asume que quien entregó los papeles ya informó y, quien ha firmado tiene conocimiento y capacidad de decisión en cuanto a los procedimientos que se llevarán a cabo.

En una conversación con la Lic. Adriana Abeles tuvimos ocasión de desplegar la importancia de la aplicación estandarizada del Consentimiento Informado. Algunos datos históricos que la profesional aporta, nos dejan entender el origen de su aplicación, pero sobre todo se señala el alcance de esta práctica, se observa su modo de instrumentación y qué es lo que el recurso de la información definitivamente no incluye, para propiciar un real consentimiento.

¿Qué relevancia ha cobrado la introducción del Consentimiento Informado?
El consentimiento informado se dirige a hacer entrar al paciente del campo de la medicina, como sujeto responsable de consentir con las prácticas que la ciencia le propone. Se le informa al paciente del tratamiento a llevarse a cabo y éste otorga su consentimiento por escrito. Desde su aparición, este consentimiento ha cobrado una gran relevancia, entonces, podemos preguntarnos por qué. Pensemos en los derechos civiles por un lado y en el campo clínico por otro.

A partir de la segunda mitad del siglo XX -luego de las atrocidades de la segunda guerra mundial- y en lo que va del nuevo siglo, se ha dado un mayor lugar a los derechos de los ciudadanos. El campo de la medicina no podía quedar excluido de esto, he allí entonces que comienzan a establecerse de modo más riguroso los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud. En principio todo esto provee la posibilidad de obstaculizar el lugar de despojo de la subjetividad en que un ser puede llegar a ser un objeto de la medicina. Pero a la vez, se requiere un minucioso análisis de los modos inconvenientes, en que está instrumentándose en esta época. Observamos que hoy se solicita el consentimiento de un modo automático, se hace por escrito, no se trata de ningún encuentro del orden de lo humano. Se ha desarrollado la presencia de lo jurídico bajo la forma de denuncias de mala praxis que acosan a los profesionales de la salud. Nos encontramos a menudo con un exceso de información que queda del lado de la ferocidad contemporánea.

Entonces, de acuerdo a estas consideraciones que menciona, qué sería lo que la implementación del Consentimiento Informado no cubre, a pesar de que se informe al paciente.
En el campo de la medicina consideremos el problema de la angustia, por ejemplo en las operaciones quirúrgicas, en la relación médico-paciente y en el devenir traumático. La angustia cuando no está ligada, es la que impide responder y puede colaborar incluso con el desarmado de las funciones del cuerpo.

¿Por qué se informa? La información no alcanza el nivel de la angustia, respecto de una intervención quirúrgica o en el diagnóstico por imágenes, hay un residuo de des- anudamiento respecto de lo cual la información no la va a poder resolver nunca.

Es necesario interrogar lo inconveniente de sostener una posición universal, «para todos» la información. Incluso en ciertas ocasiones, la información puede ser una descarga de responsabilidad sobre el paciente, que tampoco está en condiciones de asumir la enfermedad como propia.

Consideremos que la enfermedad es lo más ajeno al paciente, lo más extranjero. Es necesario plantear el marco de cuestiones que no es posible ignorar, no se puede tratar el tema de la información desconociendo la situación del paciente. Para poder informar, es pertinente poner en consideración qué es necesario ignorar, resulta de interés poner en juego otro aspecto que el de la información como único recurso. El consentimiento está en relación a lo que el paciente puede asumir como propio. Insisto en que recordemos que, en principio, la enfermedad es ajena.

La psicoprofilaxis tiene que aparecer en un campo más amplio para su abordaje. Es necesario considerar lo que de la angustia se desliga con el trabajo con los cuerpos y que tiene un efecto enloquecedor de los cuerpos. Se trata de la angustia, de que la enfermedad produce una ruptura de la ligazón. Hay que tener en cuenta que el acercamiento a la enfermedad en vez del acercamiento al enfermo, también promueve la angustia. Lo invasivo no sólo es lo quirúrgico, lo es también todo aquello que va en dirección a la desarticulación.

¿Qué diferencia se plantean en el uso del Consentimiento Informado para las enfermedades orgánicas y la enfermedad psíquica? En la práctica psicoanalítica la instrumentación del consentimiento informado, ¿merece alguna consideración particular?
La medicina y el psicoanálisis son dos discursos diferentes, no opuestos. La medicina trata con la enfermedad y la muerte. El psicoanálisis se dirige a lo vivo. Para el psicoanálisis, respecto del consentimiento informado, se trata de la posibilidad de ser un partenaire de la medicina, es decir, sostener un encuentro y un desencuentro. Con esta temática puede ponerse a prueba este lazo.

Respecto del consentimiento informado resulta importante que no demos por sentado que hay, una clínica psicoanalítica. Preguntémonos en esta oportunidad, como se ha llegado a la existencia de ésta clínica. Importa considerarla como una dimensión de transformación más que como un método o como la aplicación de un método. Han hecho falta una serie de pasos para llegar a esta clínica psicoanalítica. En realidad, si pensamos sus trayectos, ubicamos que se ha avanzado con la ruptura de los métodos. Recordemos a Charcot y a los principios de Freud cuando ponía su mano sobre la frente de los pacientes: es con el quiebre de estos métodos que se fueron construyendo clínicas. Se trata de rupturas en el sentido de disolver y fundar, esas son las operaciones con las que se abre camino.

El psicoanálisis toma muy en cuenta que en la vida la cuestión es que haya destino, lo que no significa una llegada sino un trayecto, en el que se trata cada vez de otro comienzo, incluso con la enfermedad. Para que haya destino propongo en primer lugar una operación de descentramiento: descentramiento del «pathos». Perturbemos una diada: La pareja «pathos»- terapia no es sostenible. Lo patológico está en la cultura misma, no es lo propio de algunos como por ejemplo los enfermos orgánicos, o algunos otros integrantes de la comunidad. No hay por fuera del síntoma en la cultura misma; la aparición de lo anómalo está en su funcionamiento, lo que no anda es propio de lo humano. Es necesaria una expansión del campo de incidencia y una reformulación continua de los instrumentos con los que abordar las distintas realidades y las transformaciones de esas realidades.

Hay futuro, es decir, destino si se trata de la decisión y la elección.

El psicoanálisis, es un discurso nuevo que tiene poco más de 100 años, se apoya en la noción de que el ser humano es un sujeto responsable a partir de su nacimiento. El paciente en tanto sujeto responsable no lo llevan sino, que tiene la posibilidad de ir hacia los tratamientos que le proponen: ser artífice de su curación. Respecto del tratamiento psicoanalítico de las enfermedades mentales, cada vez que hay consentimiento, el paciente puede tomar lo que le es ofrecido como operación en su análisis, por el psicoanalista.

En la clínica y por supuesto en la práctica del consentimiento informado que es parte de ella, es imprescindible contar con que el paciente deje de ser paciente, es decir, pasivo; y que esté puesto en posición de elegir y decidir. La orientación de nuestra clínica es: una vida sin coartadas, los lamentos son coartadas.

Entonces, para que haya destino, se trata de otra entrada: elegir y decidir, lo que pone en juego al máximo la responsabilidad del hablante. Disponer de lo libre, es disponer del movimiento: que haya más de una opción, entonces es posible elegir. Recordemos que cuanto menor sea la obligatoriedad, hay más posibilidad de decisión, es decir de acto en el que el sujeto toma forma.

Desde su perspectiva, ¿cómo se vincula el psicoanálisis con la toma de decisiones?
Parto de la consideración del psicoanálisis en términos de promover elecciones de vida. Mas que proponer el tratamiento de los padecimientos sufridos, resulta de interés promover elecciones de vida, es decir, decidir como vivir, decidir como morir: cada vida está constituida por el conjunto de decisiones que se han tomado.

Podríamos en principio preguntarnos: ¿con qué se decide? Con los recursos, es decir, con el capital de cada uno. Y si decimos que la vida es el conjunto de decisiones tomadas, podemos dar un paso más y afirmar que con cada una de ellas toma forma y se construye un nuevo espacio en el cual vivir. Cada vez que se decide se toca un límite y se abre otro. El límite no es un punto de llegada, se construye paso a paso. Cada decisión es un salto en el que se constituye el sujeto y se transforma; decidir es también responder. Decidir coincide con el hacer, es realizar. Esto no tiene nada que ver con las intenciones, ya que a menudo nos encontramos con que el «sí» está por delante del sujeto, ahí sólo hay intenciones. La decisión es consentimiento, acto, realización, deseo. Diferenciemos el «quiero» –que es del orden del anhelo- del «deseo». El deseo es realización, no deseo de algo.

El consentimiento para el psicoanálisis, es considerado como la entrada de otra mirada, es decir otra oportunidad en la vida, otra vida.

¿Qué tipo de saber otorgaría entonces el Consentimiento Informado?
Respecto del saber en el consentimiento informado se trata de otro saber que no es sobre el sujeto; hay una distancia muy grande entre lo informativo y el consentimiento. Preguntemos, ¿consentimiento a qué? Consentir no es decir que si.

Tengamos en cuenta que el consentimiento no es el «yo acepto», hay aceptaciones formales. El estatuto del consentimiento no es sin consecuencias respecto de los rechazos en las operaciones quirúrgicas, por ejemplo.

Respecto de la palabra sirvámonos de Heidegger en «Camino al habla». La capacidad de hablar constituye el rasgo esencial del hombre, si no habla no es hombre, «El ser del hombre reside en el habla». Ahora bien, al habla se accede, no es una posesión asegurada, es en cada instante transitoria. El habla no es una obra es una acción en la que el sujeto y el mundo se construyen: se trata de hacerse.

Consideremos respecto del campo del lenguaje, el enunciado es lo que se dice y la enunciación, lo que queda dicho. Hay que despegar el consentimiento del orden del enunciado, pues el consentimiento es del orden de la enunciación. Yendo más allá del campo del lenguaje, en el orden de la palabra el consentir, es un acto. Para que se produzca el consentimiento es necesario el funcionamiento del don, que es una donación, algo ha sido dado del médico – o del que intervenga – al paciente para que se produzca el consentimiento. El consentimiento no se pide, no se trata de lo que se espera del paciente, por ejemplo que el otro firme el consentimiento. El paciente toma lo que se da – lo que da el que interviene – como presencia, como autorización y decide. Se trata de un encuentro entre el don y acto. El don es lo que se da, se suelta, genera espacio. El consentimiento es un acto, genera espacio, un nuevo espacio para el ser hablante.

Usted separa entonces lo que sería estar informado y hacerse responsable…
Se trata de dos operaciones diferentes, la información, el saber sabido y la responsabilidad, que es poder responder – por ejemplo – a la enfermedad como contingencia. La información es necesaria pero no suficiente para que haya responsabilidad, es decir respuesta.

De acuerdo a lo que mencionaba respecto del destino, ¿en qué sentido aplicar el consentimiento Informado afecta lo que viene?
Respecto del consentimiento informado se ha puesto énfasis en la información, en el saber como conocimiento, a menudo se ha desconocido que se trata de otro saber, un saber sobre si. Es importante no ir más allá de lo que el paciente consiente escuchar: que sepa que está enfermo no quiere decir que quiera oirlo. Decir de más afecta la defensa, que es con lo que se puede responder a la enfermedad como una desafortunada contingencia de la vida. Es necesario poder decir y poder callar. El despojo personal es ineludible, es decir, lo que muere de sí en cada uno, pero dejemos dicho que también está lo que se puede ganar en posición. Consideremos el derecho a la ilusión. En el devenir de las enfermedades hay momentos agudos y momentos que llamaremos de mesetas. Se trata de apostar a la meseta, lo agudo en muchas oportunidades pasa. Pero también hay que considerar que el estatuto de la ilusión al que me referí, no es en términos de lo ilusorio sino en términos de lo que viene, que haya lo que viene. El exceso de información puede arrasar con la defensa, con la posibilidad de responder, con que haya la posibilidad de «porvenir». Se trata de que haya destino, elecciones, decisiones. Más que decidir sobre la vida y la muerte, se trata de poder decidir otra vida.