Psicoanálisis y/o psicoterapia

Psicoanálisis y/o psicoterapia, es un debate que está surgiendo con expectativas de aggiornamento últimamente en las asociaciones psicoanalíticas y psicoterapéuticas, particularmente en relación al setting clásico , dados los cambios acaecidos tanto en el tipo de demanda, como en el de las patologías que llegan en estos momentos a nuestras consultas.

Sabemos que el psicoanálisis es una ciencia que se ocupa del estudio de la estructuración del aparato psíquico, así como de su funcionamiento. En el primer caso nos referimos a la primera tópica (1900) consciente-preconsciente-inconsciente y a la segunda, yo-ello-superyó (1923-1932), articulada con la primera.

En el caso del funcionamiento del aparato psíquico hay dos conceptos: el dinámico y el económico. El concepto dinámico califica un punto de vista que considera los fenómenos psíquicos como resultantes de un conflicto y de la composición de fuerzas que ejercen una determinada presión, siendo éstas en último término de origen pulsional (Laplanche y Pontalis); y el concepto económico califica todo lo relacionado con la hipótesis según la cual los procesos psíquicos consisten en la circulación y distribución de una energía cuantificable (energía pulsional), es decir, susceptible de aumento, disminución y de equivalencias.

Pero el psicoanálisis es, también, una técnica de aplicación que tiene por finalidad adoptar el método analítico al tratamiento de los desequilibrios del aparato psíquico. Es precisamente la acción terapéutica que toma en cuenta los contenidos inconscientes a partir del discurso del paciente, lo que llamamos técnica psicoanalítica o psicoanálisis.

Aquí podemos empezar a plantear la discusión, ya que el psicoanálisis nace de la clínica. Mediante el análisis de sus propios sueños y los de sus pacientes, Freud primero y luego sus sucesores van construyendo el fundamento teórico del psicoanálisis, desde la investigación clínica se construye la teoría, pero hay que tener en cuenta que no puede haber una buena aplicación clínica sin un fundamento teórico.

El psicoanálisis es una psicoterapia. Pero, ¿qué es una psicoterapia? Es una terapia de los desequilibrios o trastornos (palabra que se utiliza en estos tiempos) del aparato psíquico. Pero fundamentalmente es, tal como la bautizó Anna O., la famosa paciente de Joseph Breuer, una talking cure, o sea una cura por la palabra. Lo que la diferencia de otras psicoterapias son fundamentalmente dos conceptos: la aceptación de la existencia del inconsciente y el fenómeno transferencial. Podemos agregar un tercero: la aceptación de la sexualidad infantil. Debemos aceptar que el psicoanálisis, como práctica, es una psicoterapia, no solo porque Freud mismo lo denominaba así, sino simplemente porque el sujeto que acude a la consulta del psicoanalista lo hace porque está sufriendo y quiere aliviar su sufrimiento.

Aquí se nos plantea la discusión de qué técnica aplicamos para aliviar el sufrimiento de quien nos consulta -psicoanálisis o psicoterapia – como si fueran dos cosas distintas.

Clásicamente se tiende a tomar la técnica psicoanalítica –uso del diván, frecuencia de tres o cuatro veces por semana- como un encuadre ideal para el buen desarrollo de la cura del paciente. Un encuadre de una o dos veces por semana, con una posición frente a frente sería considerada una psicoterapia, una aparente hermana menor del psicoanálisis. Quizás Freud dejó una impronta para esta idea al comparar “el oro puro del análisis” con el “cobre de la sugestión directa“ en Los caminos de la terapia psicoanalítica (1919 [1918]). No obstante, debemos situarnos en el momento histórico en que este artículo fue escrito.

En realidad no hay una constancia cierta de cuándo y cómo se establece esta diferenciación. En Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico (1912), Freud escribe:”Uno de los muchos merecimientos contraídos por la escuela analítica de Zurich consiste en haber establecido que, para poder practicar el psicoanálisis, era condición indispensable haberse hecho analizar previamente por una persona perita ya en nuestra técnica. Todo aquel que piense seriamente en ejercer el análisis debe elegir este camino, que le promete más de una ventaja, recompensándole con largueza del sacrificio que supone tener que revelar sus intimidades a un extraño. Obrando así, no sólo se conseguirá antes y con menor esfuerzo el conocimiento deseado de los elementos ocultos de la propia personalidad, sino que se obtendrán directamente y por propia experiencia aquellas pruebas que no puede aportar el estudio de los libros ni la asistencia a cursos y conferencias.” Pero no se refiere ni al número de sesiones y al tiempo del mismo.

En 1922, en el Congreso de la Asociación Psicoanalítica Internacional, dos años después de la fundación del Instituto de Psicoanálisis de Berlín, se establece la exigencia del análisis didáctico para todo candidato a analista. Al parecer fue Ferenczi quien más contribuyó a subrayar el valor del análisis didáctico, que considera como la «segunda regla fundamental del psicoanálisis». En opinión de Ferenczi, el análisis didáctico no es menos completo ni menos profundo que el análisis terapéutico: “Para mantenerse firme frente a este ataque general por parte del paciente, es preciso que el propio analista haya sido plena y totalmente analizado”. Pero es en el congreso de la API de 1925, donde, a instancias de Eitingon, se establece la obligatoriedad del análisis didáctico para todas las asociaciones psicoanalíticas, sin hacer referencia a la cantidad de sesiones semanales y al tiempo de duración del análisis. Luego, cada asociación fue estableciendo sus parámetros sobre el número de sesiones semanales y la duración mínima del análisis. Esto en cuanto a la formación del analista.

En relación al análisis para los no analistas, que son mayoría, por ejemplo y dando una visión histórica, tenemos constancia que Freud atendía a sus pacientes seis veces por semana, durante uno o dos años. Pero Freud era un hombre que sabía adaptase a las circunstancias, según relata Abram Kardiner en su libro My Analysis with Freud (New York 1977): en 1921 Freud solo contaba con 30 horas para analizar a sus pacientes extranjeros, que eran seis en ese momento, lo que daba 36 horas semanales.  Uno de ellos, dijo Freud, tendría que ir a analizarse con Abraham, Rank o Ferenczi. Pero como ninguno de los seis lo deseaba, todos venían a tratarse con él y Freud, luego de consultarlo con “su mujer y su hija  Ana”, decidió que en vez de dedicarles 6 horas por semana a cada uno les dedicará 5. Y así, dice Kardiner, comienza el régimen de 5 horas semanales.

Relata Freud que con Gustav Mahler durante toda la tarde del 26 de agosto de 1910, pasearon por la vieja ciudad universitaria de Leiden, mientras Freud realizaba un psicoanálisis de urgencia, condensado en una sesión de un día. “Fue como sacar una viga única de un edificio misterioso” – recordaba Freud años después en carta a Theodor Reik: “Si doy crédito a las noticias que tengo, conseguí hacer mucho por él en aquel momento”. Theodor Reik señaló con humor que la mayoría de miembros de su profesión se llevarían las manos a la cabeza, por lo poco ortodoxo de una sesión analítica tan maratoniana «pero,” – aclaró –  “las situaciones y circunstancias extraordinarias exigen medidas extraordinarias”. Sabemos también que, paseando por el Lago de Lavarone, Freud realizó un análisis de una camarera, que le resultó provechoso. Puedo seguir dando ejemplos de curas “no ortodoxas”, pero creo que es mejor ya centrar mi discurso en el aquí y ahora.

Últimamente llega a nuestras consultas un número creciente de pacientes que presentan patologías narcisistas o cuyos conflictos son de ese orden, como personalidades desvalidas frente a la terrible exigencia social de nuestros tiempos. Vemos también una tendencia de quien demanda ayuda de exigirle al terapeuta una rápida resolución de sus conflictos que va más allá de las posibilidades del mismo demandante, ya que, como sabemos, los cambios psíquicos exigen un tiempo que no podemos forzar. Todo esto nos enfrenta a un desafío técnico, los enfoques clásicos no son útiles en estos casos y debemos tener que adaptar la técnica al paciente y no el paciente a la técnica, sin abjurar de nuestra ideología de trabajo. Por el contrario, debemos profundizar en nuestros conocimientos psicoanalíticos evitando no improvisar y realizar lo que Freud denominara un wild psychoanalysis. (Sobre el psicoanálisis “silvestre» – S. Freud ,1910)

Tuve y tengo varios casos donde procuré adaptar la técnica a las posibilidades y necesidades del paciente y no lo contrario. Casos en los que, en ningún momento, dejé de sentirme psicoanalista, lugar que indudablemente también me adjudicaban los pacientes.

El mantenimiento del encuadre, una vez establecido el contrato terapéutico entre analista y analizante, sostiene la evolución de la terapia y, éste mantenimiento es función del analista, quien debe sostenerlo de modo firme y constante.

Basándome en los aportes de José Bleger en Simbiosis y Ambigüedad (1967) entiendo como encuadre a: “las constantes, dentro de cuyo marco se da el proceso” (psicoanalítico o psicoterapéutico). “Estas constantes incluyen no sólo las correspondientes al espacio, tiempo y honorarios, sino también al rol del analista”. Pienso que estas constantes deben ser respetadas y cuidadas por los miembros de la dupla analista-analizante. No obstante, insisto, la responsabilidad de su cuidado recae fundamentalmente sobre el analista.

El éxito de un proceso terapéutico no depende de seguir y perseguir una técnica determinada como dogma, sino todo lo contrario. Si somos psicoanalistas nunca dejaremos de serlo en tanto y en cuanto no abandonemos los postulados básicos del psicoanálisis: inconsciente, transferencia y sexualidad infantil. La propuesta es la de seguir una formación lo más solida posible, apoyándonos en el trípode estudio de la teoría, supervisión y análisis personal. Esto nos permitirá no entrar en colusión con el analizante, tener en cuenta nuestras propias resistencias y no solo las del paciente, brindándole la técnica adecuada para la buena marcha de la cura.

El psicoanálisis es una disciplina compleja y seguramente han quedado otros conceptos sin mencionar en este breve artículo. No obstante, creo que he tratado aquí de abarcar aquellos que considero fundamentales.