Saving talk therapy… Entrevista a Enrico Gnaulati

En su nuevo libro Saving Talk Therapy: How Health Insurers, Big Pharma, and Slanted Science are Ruining Good Mental Health Care [1], el psicólogo clínico Enrico Gnaulati realiza una profunda crítica a cómo la administración centralizada de la medicina en los tiempos actuales produjo una notable disminución en la calidad y disponibilidad de terapias efectivas en el área de salud mental. Describe como el uso selectivo de la ciencia, el abuso del uso de fármacos, el exceso de diagnósticos, la inapropiada educación de los futuros terapeutas, -entre algunos de los motivos citados- hizo que se privilegien terapias cortas, y se abandonen terapias profundas en detrimento del bienestar de los pacientes.

Lo entrevistamos para que pueda compartir con nosotros cómo ve la situación actual de terapias que curan por la palabra en el contexto de Estados Unidos, y por qué cree que es importante la permanencia de esta opción de terapias profundas y prolongadas, como el psicoanálisis, en el área de la salud mental.

Enrico Gnaulati Ph.D., es psicólogo clínico, vive y trabaja en Pasadena, California. Es un participante reconocido a nivel nacional en la reforma de la práctica y política en Salud Mental. Es autor de varios libros y regularmente contribuye con artículos en  Al Jazeera America, China Global Television Network, WBUR Boston, The Atlantic and Salon, así como también Psychology Today, el Huffington Post y el New Yorker.

Usted menciona en su libro que la «talk therapy» está disminuyendo. ¿Por qué motivo?

El grado extraordinariamente alto de abandono de la psicoterapia es uno de los secretos mejor guardados en este momento de nuestro campo. Las encuestas muestran que alrededor del 40% de quienes comienzan una terapia, la abandonan luego de la primera o la segunda sesión. Sólo alrededor del 9% de los pacientes que inician terapia continuarán por más de 20 sesiones. Sin embargo, cuando se mide en términos de la mejora del bienestar emocional de los pacientes y la satisfacción en sus carreras y en su vida amorosa, se necesita entre un año y medio y dos de psicoterapia semanal para que se logre dicho cambio. Esto significa que la profesión está fallando para la gran mayoría de los pacientes. No estamos haciendo un buen trabajo en educar y entrenar a los psicoterapeutas para que incorporen las cualidades que los pacientes más necesitan y desean en terapia: la capacidad de escuchar con atención, cuidado, empatía profunda, consideración genuina, serenidad y discernimiento. Si estas características estuvieran presentes, ellos continuarían en terapia.

Es un mito pensar que la mayoría de las personas prefieren una solución rápida con medicamentos a hacer una talk therapy. Cuando se hacen encuestas sobre el tema, entre el 75 y el 90 % afirma que preferirían hablar con un profesional sobre sus problemas psicológicos a tomar fármacos. Sin embargo, casi el 60 % de las personas terminan tomándolos sin hacer ningún tipo de talk therapy. Los medicamentos son promovidos en exceso por los médicos en el sistema de atención primaria de la salud, y allí la talk therapy no es promovida. Varias décadas atrás fue al revés.

En este momento, el campo de la salud mental está saturado con formas de psicoterapia de corto plazo, orientadas a través de técnicas y protocolos, basadas en las psicoterapias de comportamiento cognitivo. Para algunos pacientes, éstas son valiosas para lograr un alivio temporal. Para la mayoría de los pacientes a los que se les ofrecen estos enfoques, les pasa que rápidamente se dan cuenta de que no están entrando en terapia, sino que reciben «intervenciones de salud mental». En otras palabras, rápidamente aprenden que la terapia no es un lugar al que ir para aliviarse emocionalmente, hablar extensamente sobre sus problemas pasados ​​y presentes, o hacer un inventario honesto de sus vidas. Dichos pacientes simplemente abandonan la terapia y la ven como un truco y que carecen de valor real.

¿Cuál es el rol de las compañías de seguro en la disminución de la “talk therapy”?

Lamentablemente, la psicoterapia insuficientemente financiada por las compañías de seguros. Las tasas de reembolso a los psicoterapeutas han permanecido estancadas y en declive durante décadas. La tasa de reembolso promedio para psicoterapia por parte de terceros -seguros médicos- es similar a lo que cobraban los profesionales en los años ochenta. Esto hace que los psicoterapeutas practicantes con más experiencia se nieguen a estar en los paneles de los seguros médicos. Incluso aquellos psicoterapeutas que permanecen trabajando con ellos deben tener cuidado de tomar demasiados pacientes asegurados o sus ingresos serán insuficientes. Los pacientes terminan frustrados en la odisea aparentemente interminable de encontrar un psicoterapeuta que tome su seguro. Es posible que simplemente abandonen el intento o que, a regañadientes, paguen de su propio bolsillo por la terapia, a menudo limitando la cantidad de terapia que realmente necesitan para lograr un progreso adecuado.

¿Existe un exceso de diagnósticos de problemas de salud mental en los Estados Unidos?

En mi opinión, las compañías farmacéuticas han realizado un trabajo espectacular al lograr que grandes cantidades del público estadounidense mediquen sus problemas psicológicos, o hablen de ellos en términos de síntomas y diagnósticos. Lo han logrado a través de una publicidad directa al consumidor y otros enfoques promocionales. Si se combina esto con el hecho de que la mayoría de los profesionales de salud mental son entrenados en enfoques de terapia cognitivo-conductual y están preparados para definir problemas psicológicos y monitorear el progreso de esta manera, vemos que se han creado las condiciones para que los diagnósticos de salud mental estén usados en exceso y sobrevalorados.

Creo que hay un problema de exceso de diagnóstico que, desafortunadamente, es un problema impulsado por prácticas inevitables integradas al propio marco de pago de los seguros médicos de salud mental. Para que los pacientes puedan obtener psicoterapia cubierta por un seguro, muchos psicoterapeutas son presionados a asignar un diagnóstico, incluso uno más severo, para demostrar a las compañías de seguros que el tratamiento es médicamente necesario. Si hubiera categorías como «estrés relacionado con el divorcio» o «tristeza por duelo» o «vida laboral insatisfactoria» que las aseguradoras percibieran como entidades válidas para cubrir la psicoterapia… ¡los profesionales no usarían el diagnóstico! Entonces, de manera peculiar y absurda, muchos profesionales de la salud mental dependen de los diagnósticos para garantizar que se pague por una psicoterapia considerada necesaria. Esto probablemente falsifica el número real de personas que padecen de un trastorno determinado.

Hay una proliferación de diagnósticos y síntomas psiquiátricos en nuestra cultura. Nos hacen creer que se deben a problemas en el cerebro, y no a dificultades en los vínculos sociales. ¿Es posible que haya causas sociales para los diagnósticos y síntomas de salud mental?

Esta es una pregunta muy esclarecedora en mi opinión. En mi libro anterior, Back to Normal: Why Ordinary Childhood Behavior is Mistaken for ADHD, Bipolar Disorder, and Autism Spectrum Disorder[2], analizo las razones por las cuales la mayoría de los niños varones pequeños reciben un diagnóstico de salud mental mientras están en el jardín de infantes. Observo cómo las expectativas académicas y cognitivas que recaen sobre los niños en la escuela preescolar han cambiado en las últimas décadas: se espera que deban sentarse y escuchar, aprender a leer y escribir, y carecen de oportunidades para jugar activamente. Estos nuevos requisitos educativos están fuera del alcance del desarrollo de muchos niños pequeños, y cuando responden inquietos, hablando sin turno, mirando distraídos y todo eso, corren el riesgo de tener un diagnóstico de déficit de Atención (ADHD).

Del mismo modo, discuto las crecientes tasas de aumento del diagnóstico de trastorno del espectro autista en niños en edad preescolar. Creo que como sociedad nos estamos rehusando a aceptar las diferencias de género, tales como que muchos chicos jóvenes que exhiben rasgos masculinos tradicionales – prefiriendo jugar solos con objetos en lugar de con otros compañeros, comunicándose con monólogos sobre sus intereses favoritos (la versión infantil del lenguaje masculino)- y que parecen carecer de empatía, están en riesgo de un diagnóstico falso de autismo de alto funcionamiento. Como sociedad, también parecemos tener prejuicios contra las personas introvertidas. Los niños pequeños que son introvertidos y muestran una intelectualidad temprana, callados, reservados, que prefieren jugar solos, también corren el riesgo de tener un diagnóstico falso de autismo.

En su libro describe la forma en que Freud practicó el psicoanálisis. ¿Cree que los métodos y la práctica del psicoanálisis son válidos de la misma manera que cuando Freud los descubrió? O bien, ¿necesitamos hacer algunos cambios para adaptarnos a los tiempos actuales?

Debo decir primero que Freud tenía claro el hecho de que consideraba el psicoanálisis como un método para adquirir una comprensión de sí mismo, no como un método para reducir el sufrimiento humano. En este sentido, la forma en que el propio Freud practicó el psicoanálisis lo convirtió en una especie de juego intelectual, donde los pacientes eran importunados y convencidos de que las causas de sus síntomas eran inusuales fantasías sexuales y agresivas, y que debían ser aceptadas y desarrollarse en terapia.

Entonces, sostengo en mi libro que el psicoanálisis tuvo que ser rescatado del propio Freud. Es decir, los aspectos curativos del método. Un psicoanalista húngaro con el nombre de Sandor Ferenczi fue esa persona que lo rescató. Él era más apto a tomar las revelaciones de los pacientes al pie de la letra y trabajar con ellos, y no tomarse libertades con lo que estaban diciendo y asumir que se resistían y negaban fantasías sexuales y agresivas inconscientes.

Ferenczi dejó su huella en la práctica contemporánea del psicoanálisis. El valoraba mostrar a los pacientes atención genuina y empatía, no desapego y comentarios intelectualizados. Su enfoque fue más igualitario, mientras que Freud se volcó hacia lo autoritario.

Pero tenemos que darle a Freud lo que se debe. Su enfoque en el que se instaba a los pacientes a «asociar libremente», o hablar libremente, con franqueza, sobre sus experiencias internas, se está perdiendo en la práctica actual de la talk therapy. Cuando se encuesta a las personas, lo que realmente quieren de la terapia es un terapeuta que sea un oyente atento y dedicado, que les permita todo el tiempo y el espacio que necesitan para decir lo indecible, pensar lo impensable y sentir lo incapaz de sentir. Esto se remonta a Freud.

Hoy en día, con el enfoque en terapias cognitivas de comportamiento a corto plazo y de solución rápida, el terapeuta está demasiado ocupado en el consultorio dirigiendo la conversación hacia qué pensamientos se deben cambiar, qué objetivos se deben establecer y de qué temas se debe discutir.

¿Qué ventaja ofrece el entrenamiento en terapia psicoanalítica?

La ventaja clave del entrenamiento psicoanalítico es que los candidatos deben someterse a su propia terapia personal. En mi opinión, la principal forma de convertirse en un psicoterapeuta capacitado y efectivo es someterse a su propia terapia personal. Así es como nos familiarizamos y adquirimos dominio expresivo de nuestras propias emociones primarias, como la envidia, la ira, la lujuria, el orgullo, el dolor, la codicia y la vergüenza. Así es como nos damos cuenta de las formas en que evitamos, negamos y reprimimos tales experiencias. La mayoría de los problemas humanos giran en torno a la negación de las emociones primarias, por lo que, si queremos ayudar a los pacientes, los terapeutas debemos ser muy capaces de aceptar y trabajar con tales emociones.

¿Cuál es su posición sobre las terapias de CBT[3]? Muchos terapeutas las usan como su enfoque principal en los Estados Unidos.

Los métodos de comportamiento cognitivo definitivamente tienen un lugar efectivo dentro de las psicoterapias. Muchos pacientes son ayudados por terapeutas que señalan sus tendencias para pensar catastróficamente, generalizar exageradamente, sobrevalorar evidencias que reducen su autoestima y subestimar las pruebas que podrían aumentar su autoestima.

No tengo ningún problema en desafiar las distorsiones cognitivas de un paciente cuando este enfoque ocurre en el contexto de una terapia profunda y a largo plazo, y a donde a los pacientes se les ofrece todas las oportunidades posibles para hablar a su propio ritmo, en sus propios términos y libremente sobre lo que les preocupa emocionalmente.

El problema de cómo la terapia CBT se enseña y practica en la actualidad es que no les permite a los pacientes suficiente tiempo, espacio y libertad para que simplemente puedan hablar; y todo el tiempo confían en que lo que realmente les aqueja en términos de traumas infantiles, lamentos de la vida, matrimonios frágiles, rechazo de relacionamientos y traiciones, serán atendidos adecuadamente.

Hace unas semanas vi un video de capacitación de terapia CBT, presentado por una experta nacional que estaba sentada en su oficina con un pizarrón blanco detrás de ella. En el borde de su asiento estaba lista para explicar a sus pacientes qué era la distorsión cognitiva y lograr que su paciente pudiera identificarla y corregirla. Me sorprendió la cantidad de palabras que dijo la terapeuta y la ausencia de silencio en la sala. ¿Dónde el paciente podría dirigirse hacia su interior y permitirse escuchar pensamientos y sentimientos más profundos para debatir? La terapeuta me parecía demasiado ocupada, activa, programada y bloqueaba sutilmente las oportunidades para que su paciente tenga pensamientos y sentimientos más profundos para discutir.

Otro problema con la CBT es que el progreso se mide en términos de reducción de síntomas: menos fatiga, mayor concentración, menos pensamientos de desesperanza, menos autoestima negativa. Sin embargo, lo que la mayoría de los pacientes quieren de la terapia, y lo que la mayoría de los terapeutas también quieren para ellos, es que los resultados que se obtengan del proceso sean realmente de naturaleza existencial. Desean poder mejorar como dar y recibir amor, saber cómo entrar en conflictos con seres queridos sin efectos tóxicos, sentir más control en la dirección en que se mueve su vida, forjar vínculos más profundos con los miembros de la familia, tener una vida laboral más productiva. Cuando así se define el progreso en terapia, las encuestas muestran que se necesita aproximadamente de un año y medio a dos de psicoterapia semanal para que el paciente promedio, ansioso y deprimido, logre mejorar. Esta manera de concebir la psicoterapia y la mejoría del paciente está en desacuerdo con la forma en que se promueve y practica la terapia CBT en la actualidad.

Hay una tendencia creciente de los psicoterapeutas a llamarse a sí mismos «eclécticos». ¿Cuál es su opinión sobre esta tendencia?

En mi opinión, hay una forma sofisticada de practicar eclécticamente y otra forma poco sofisticada. Las formas sofisticadas implican adaptar la terapia a las necesidades del paciente, pero que se realizan dentro de un marco tradicional de talk therapy. Lo que quiero decir con esto es que el terapeuta es principalmente un oyente tranquilo, exigente, receptivo, sereno y sin prejuicios que se involucra en la historia de la vida del paciente. El terapeuta puede ser más o menos activo, más o menos verbal, dar más o menos consejos, según las necesidades percibidas en un paciente determinado.

Desafortunadamente, en estos días lo que creo que se entiende por ecléctico es la preparación para estar ocupados y productivos en la sala con los pacientes, listos para emplear una técnica o esta otra, en lugar de estar cómodo y realmente concentrarse en la historia de la vida del paciente. Aquí es donde la noción de contratransferencia de Freud es tan importante. Muchos terapeutas emplean técnicas que sutilmente están motivadas para controlar su propia angustia, la angustia de demostrar su propia efectividad para ayudar, de encontrarse bien capacitados y educados a los ojos del paciente, o de sentirse eficaces y productivos, para contrarrestar la desesperación y la desesperanza que evoca la historia de vida de los pacientes.

¿Cree que hay alguna solución a la situación actual de psicoterapia de baja calidad, baja cantidad y que aún funcione dentro del marco de la administración de seguros de salud?

La ciencia realmente apoya que las compañías de seguros tengan una cobertura de salud mental amplia en psicoterapia. Hay algo llamado «investigación de costos médicos» que muestra que por cada dólar gastado en la cobertura de salud mental se ahorran unos cuatro dólares, más allá del costo del tratamiento de salud mental en sí mismo. La mayoría de los pacientes que un médico típico ve, tienen un componente psicológico en su condición médica. Si lo pensamos, es mucho más barato pagar que una persona vea a un psicoterapeuta todas las semanas, que hacer que la persona entre y salga del consultorio de un médico, con procedimientos costosos e innecesarios. También está la cuestión de la pérdida de productividad y días de licencia en el trabajo que se ahorrarían. Si las personas angustiadas tienen una relación de confianza y continua con un psicoterapeuta al que recurrir para reducir su angustia, se disminuiría la posibilidad de que los afecte negativamente en su vida laboral.

¿Hay algún consejo que le gustaría compartir con los nuevos psicoterapeutas que ingresan al campo?

Yo diría que se resistan a la presión abrumadora de acumular educación y capacitación en la amplia gama de los denominados «tratamientos basados en evidencias»: terapia dialéctica conductual (DBT), terapia de procesamiento cognitivo (CPT), reprocesamiento por desensibilización del movimiento ocular (EMDR). Es inteligente tener un poco de entrenamiento en estos procedimientos y estar familiarizado con ellos, simplemente para que puedan trabajar en una agencia típica. Sin embargo, no se equivoquen al respecto, es mucho más importante que al comienzo de su carrera, los profesionales de salud mental adquieran técnicas clínicas para desarrollar relaciones que permitan involucrar y mantener a los pacientes en terapia. Ahora aquí estamos en el reino del desarrollo personal y emocional. Estamos en el ámbito del «conócete a ti mismo» que se adquiere mejor en una psicoterapia personal, profunda y que requiere mucho tiempo. La propia psicoterapia personal debe verse como una especie de aprendizaje, donde si tienes la buena suerte de conseguir un psicoterapeuta talentoso, tienes un modelo concreto en el que basar tu propio enfoque terapéutico.

También diría que es muy importante cuanto más se pueda aprender sobre la condición humana de manera práctica y existencial. Leer novelas, textos filosóficos, antropológicos e históricos, mirar películas donde hay temas oscuros y edificantes, volcarse a la vida de forma tal que los viajes, las relaciones románticas y familiares te obliguen a enfrentar y lidiar con lo que todos los seres humanos necesitan ayuda para poder superar: traición, negligencia emocional y rechazo, explotación interpersonal, los altibajos de caer dentro y fuera del amor, reactividad emocional tóxica.