Los cambios que propone el DSM-5

La primera versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM, fue a principios de los años ‘50 y surgió de la necesidad de clasificar los trastornos mentales de manera consensuada. Por aquél momento se reunieron la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la Academia de Medicina de Nueva York y para construir una nomenclatura de las enfermedades mentales graves, que fuera aceptada en todo el país.

El DSM se elaboró a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el fin de que los clínicos y los investigadores de las ciencias de la salud mejoraran la comunicación a la hora de diagnosticar, estudiar e intercambiar información. Por esto el manual, no pretende explicar las diversas patologías, ni propone líneas de tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, así como tampoco adscribe a una teoría o corriente específica dentro de la psicología o de la psiquiatría.

Siembre ha sido dificultoso acordar respecto al método y a los contenidos que ese manual debía incluir, sin embargo en 1952 salió la primera edición, el DSM-I. Pero, los desacuerdos siguieron presentándose y desde aquél momento, si bien se estableció como una referencia bibliográfica internacionalmente utilizada, se fueron generando revisiones que se plasmaron en nuevas versiones y en el próximo mes de mayo saldrá el DSM-5.

En la práctica diaria de los profesionales de salud mental, el DSM se constituye como un libro de referencia, una especie de Biblia que dictamina el diagnóstico y su correspondiente código, que se le atribuye a un individuo según su padecer. Como su nombre lo denota, el manual categoriza los criterios que conforman un trastorno, los cuales deben ser tabulados y contrastados para lograr un diagnóstico diferencial.

Durante largo tiempo, más de 160 clínicos e investigadores, con la ayuda de cientos de otros colegas y, en los períodos abiertos, con un intercambio entre profesionales de salud y el público en general, trabajaron para arrojar la versión definitiva del DSM-5 que se aprobó en diciembre de 2012.

Una vez más el establecimiento de los criterios que permiten diagnosticar la enfermedad mental ha sido trabajoso y no sin controversias.

El DSM -5 aparece casi 20 años después de su antecesor y propone cambios de contenido y también estructurales. En cuanto a estos últimos, cabe destacar que hasta el DSM IV, la evaluación debía basarse sobre distintas áreas (axis), con el objeto de contar con un panorama general de los diferentes ámbitos de funcionamiento de un individuo. Estos 5 axis describían los trastornos psiquiátricos principales, los trastornos de personalidad de base, las afecciones médicas que puede acompañar el cuadro, la situación psicosocial en la vida del paciente y por último se incluía un eje que evaluaba el funcionamiento global de la persona.

Un cambio importante que propone esta quinta edición, es dejar atrás ese sistema de varios axis y medir el nivel de severidad del trastorno conjuntamente con la funcionalidad del individuo, a pesar del síntoma que presenta. Otro cambio estructural que trae el nuevo manual es el orden en que figuran los capítulos de los trastornos. Dado que utilizamos un lenguaje lineal para explicitar los conceptos, los mismos se entienden dependiendo del lugar que ocupan dentro del sistema u orden conceptual de los trastornos. Este cambio de secuencia facilita además la correlación con el ICD- 11 (Clasificación Internacional de Enfermedades) que es un manual publicado por la Organización Internacional de Salud.

Los cambios de contenido referente a los trastornos específicos son los siguientes: El criterio de Autismo se amplia para incluir varios diagnósticos bajo el mismo título que incluye Asperger, Trastorno Desintegrativo de la Niñez y Trastorno del Desarrollo Pervisivo (Not Otherwise Specified). Esta ampliación del criterio trae como consecuencia un incremento de disponibilidad de servicios para aquellos que lo soliciten, ya que están garantizados por ley.

El Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo es otra de las novedades del DSM 5, y se aplica para los niños que tengan episodios de conducta disruptiva frecuentes y persistentes durante un mínimo de tres veces por semana durante un año. El objetivo de esta inclusión es disminuir el sobre-diagnóstico de Trastorno Bipolar en niños. Este es uno de los cambios que genera más controversia dentro de las modificaciones de la nueva versión del manual ya que, se corre el riesgo de sobre-medicar niños con baja tolerancia a la frustración, en lugar de educar.

Otro cambio importante y polémico es la inclusión de Duelo dentro del diagnóstico de Depresión. Hasta ahora el duelo era considerado como una reacción natural ante una pérdida y no un estado patológico. Pero, en el DSM-5 se califica al duelo como un posible disparador que lleve a un episodio depresivo mayor. El riesgo de la nueva inclusión es facilitar la medicación y apurar los tiempos que cada persona necesita para elaborar un duelo.

El DSM-5 cambia algunas de las entidades que ya estaban en la clasificación anterior: el Trastorno por Atracón (Binge Eating) ha logrado ubicarse como una enfermedad psiquiátrica, cuando antes formaba parte del Anexo del manual. El comer excesivamente 12 veces en un periodo de 3 meses es el criterio actual para dicho diagnóstico, lo que previamente se reconocía como un individuo glotón. El trastorno de Excoriación (rascar/ sacar la piel) se incluirá ahora dentro del capítulo de Trastornos Obsesivo-Compulsivo. Las diez variaciones de los Trastornos de Personalidad pasarán a la tercera sección del DSM-5, lo cual alienta a ser más explorado pero pierde valor en el momento de pedir reintegro económico por el tratamiento terapéutico. Se modifica también el Trastorno de Estrés post-traumático que será incluido en un nuevo capítulo, junto a Trauma y Trastornos relacionados con estresores. Los Trastornos de Aprendizaje Especifico amplían el criterio para puntualizar la dificultad específica sea lenguaje oral, escrito, lectura o matemática. Por su parte, los Trastornos de Abuso de Substancia se unifican con Abuso de Substancia y la Dependencia de Substancia, proponiendo a su vez distintos niveles de severidad. Pedofilia cambia de nombre a Trastorno Pedófilo sin alterar el criterio.

Hay algunos otros cambios como el Trastorno de Acumulación (Hoarding), que es nuevo al DSM-5; a la vez desaparecen la Depresión Ansiosa, el Trastorno Hipersexual, el Síndrome de Alienación Parental y Trastorno de Procesamiento Sensorial.

Los contenidos establecidos en el DSM-5 ayudan a distinguir los estados normales de los patológicos y también inciden en las coberturas que darán los seguros de salud a las personas que requieran tratamientos.

Calificados expertos e instituciones aún debaten sobre la decisión final tomada por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) para aprobar los criterios diagnósticos definitivos para la próxima quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

El Dr. Allen Frances, ex Director del Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, actualmente Profesor Emérito de esa universidad y quien también lideró el Grupo de Trabajo del DSM-IV, opina que el nuevo manual de psiquiatría abre la posibilidad de que millones de personas que ahora son consideradas normales sean diagnosticadas con un desorden mental y, en consecuencia reciban medicación y un estigma que no necesitan . Y, aconseja a los médicos, a la prensa y al público en general que se mantenga escéptico y no sigan el DSM-5 a ciegas por un camino puede conducir a un exceso de diagnóstico masivo y perjudicial sobre la medicación.

Las pruebas de campo expuestas arrojan una fiabilidad extremadamente pobre para la mayoría de las categorías diagnósticas importantes. Como resultado, el DSM-5 no proporcionará a los profesionales la confianza con la que usar una herramienta científicamente válida para evaluar la salud mental de los pacientes, afirmó el Dr. Robbins.

Además, en la opinión de estos expertos, se insistió en la preocupación por la posible “patologización de los niños normales» según se aplique la categoría de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo, y también por la eliminación de la exclusión duelo en los estados depresivos. Consideran que la línea entre el duelo normal y la depresión clínica ha sido completamente desdibujada por el DSM-5, no se reconocen las diferencia entre las experiencias normativas humanas y la anormalidad. Este fracaso socava la validez de todo el DSM-5 del proyecto, sostienen.

Los cambios son tan necesarios y naturales como la resistencia al cambio. El DSM-5 intenta marcar y describir los paradigmas actuales mientras que delimita y congela los supuestos trastornos mentales y sus descripciones.

Cuando hacemos Ciencia y describimos los hechos y posibles consecuencias a través de un Método Científico, construimos suposiciones y categorías para entender y simultáneamente delimitar nuestra realidad.

El DSM5 aporta consenso pero es fundamental que cada profesional lo utilice como un instrumento y agregue su cuota de individualidad en el proceso diagnóstico.