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Todo va mejor con Ritalina

Buenos Aires

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Todo va mejor con Ritalina | Letra Urbana

Entendiendo el ADHD. Del nuevo libro ¿Niños o Cerebros?
Cuando las Neurociencias descarrilan.

El semanario alemán Der Spiegel, entrevista al Dr. León Eisenberg quien dijo, siete meses antes de morir, cuando contaba ya con 87 años, que “el TDAH es un ejemplo de enfermedad ficticia¨.


La veracidad de este reportaje está en discusión. No así su temática. Porque parece que tenemos un problema que no tiene nada de ficticio. Nuestras escuelas se han poblado en los últimos años de un modo casi epidémico de niños que se distraen con facilidad y con dificultades para los aprendizajes formales. Niños inquietos, que presentan reacciones impulsivas y que se resisten a aceptar las normas y reglas que las situaciones del aula requieren.

Hace un tiempo tenemos un nombre, una sigla en verdad, que nombra al trastorno: ADD[1]. Y una solución, la solución, algo que hace las cosas más fáciles, sobre todo para los padres, aunque también para los maestros. ¿Por qué preocuparse entonces? ¿Por qué meter mano en los flamantes dominios donde reinan los nuevos ingenieros del alma, si ellos están logrando que todo vaya mejor con Ritalina[2]?¿Por qué oponernos a su empleo si finalmente se ha encontrado la píldora de la felicidad para la crianza y el aprendizaje?

Parece que este modo de razonar va ganando adeptos. La situación está mayoritariamente considerada por profesionales, docentes y buena parte de los medios de comunicación como un problema de aprendizaje y comportamiento que responde a un déficit, de atención, de concentración y, en última instancia, de dopamina. Claro que no hay evidencias nítidas de alteraciones orgánicas, pero ¿por qué no considerar que estos niños tienen alteraciones, disfunciones o desbalances en ese territorio que sería razón y sustrato de todo: el cuerpo neurobiológicamente pensado?

“Se estima que en la actualidad la prevalencia es del 3 al 9 % de los niños en edad escolar, y se calcula que entre el 40 y el 70%de ellos continúan presentando síntomas durante la adolescencia y la edad adulta. Esto puede causar serias dificultades en su desarrollo.” Ni la atención está en déficit, sino que inviste otros objetos y personajes significativos en la vida de los niños, ni la problemática educativa puede cargarse sobre los hombros de quien trabajosamente abre su sensibilidad y su pensamiento a un mundo nuevo de saberes, como dificultad personal en el aprendizaje.

En otro momento, la existencia en nuestro país de unos doscientos mil chicos -y millones en el mundo- produciendo tanto ruido en las aulas podría generar interrogantes sobre la infancia actual o el sistema educativo. Una verdadera pérdida de tiempo. Ahora son considerados como pasibles de medicación o reeducación debido a ciertas fallas de su programación biológica.

Desde esta perspectiva, con la certeza de que tienen ADD, de que falta dopamina y de que ésta puede hoy proveerse a través de medicamentos adecuados, ¿para qué detenerse a indagar en lo que les pasa a los chicos?

Entonces ocurre que el problema ya no es de los adultos, de los padres y los maestros, sino que pasa a ser de los niños. No hay por qué preocuparse ni responsabilizarse por analizar, pensar, cambiar en algo el mundo que les proponemos en las escuelas y la educación que reciben, ni en los medios para que se integren. Ahora son los chicos los que padecen porque no se adaptan, no aprenden, no se integran, no rinden. Por suerte hay un remedio. Ahora es más fácil.

¿Y si no es así? ¿Y si sufren y padecen de otras cosas? ¿Si están acelerados, dispersos y desbordados por cuestiones que no encuentran su fundamento en la neuroquímica de sus cerebros, aunque la implique? Que nuestro órgano del pensar sea sede y base molecular de todos los procesos cognitivos y afectivos no implica que allí haya que buscar sus causas.

¿Qué clase de atención estamos prestando a esto? Una atención cuantitativa, porque estamos pensando en términos de déficit, y así soslayamos los matices cualitativos. ¿A dónde va la atención que los niños no nos prestan? A veces parece que el rótulo ADD es un diagnóstico enojado, porque no prestan el interés que queremos que nos presten. Y los adultos catalogamos como un déficit (cuantitativo) de atención ese desinterés que manifiestan hacia nosotros y hacia todo lo que podemos decirles y enseñarles.

Desde otra perspectiva, esto que aparece con la certeza de un rótulo y la comodidad de una solución técnica -una pastilla-, es síntoma de una época que no puede prestar atención, que no puede pensarse a sí misma. Ese es el verdadero déficit. Un déficit en la intención repensarnos como seres epocales. Preguntarnos entonces por la infancia y muy en especial por sus problemáticas permite profundizar en procesos históricos que inciden en las maneras cómo nos vinculamos, pensamos y compartimos la vida.

La desatención cosificada como déficit y la inquietud tematizada sólo como exceso surgen de un modo de evaluación cuantitativamente grosero que se realiza clasificatoria e irresponsablemente a partir de escalas que presentan un margen de error sideral.Pensar las problemáticas de la subjetivación y la formación educativa como un déficit de ciertas funciones o como un problema de aprendizaje es incurrir en un doble reduccionismo. Ni la atención está en déficit, sino que inviste otros objetos y personajes significativos en la vida de los niños, ni la problemática educativa puede cargarse sobre los hombros de quien trabajosamente abre su sensibilidad y su pensamiento a un mundo nuevo de saberes, como dificultad personal en el aprendizaje. En ambos casos se pierde de vista la complejidad de las vicisitudes por las que un sujeto se apropia -y es apropiado a su vez- por una época, un linaje y una lengua. Y la responsabilidad social que nos cabe como adultos, padres y maestros, que producimos y reproducimos el mundo que los recibe. Es decir que estamos incurriendo en un reduccionismo y una irresponsabilidad.


Todo va mejor con mercadotecnia

Desde 2006 hasta 2015 la venta de estimulantes para el ADD se ha triplicado.
En 2006 eran 4,7 millones de dólares y en 2015 12,7 y se espera que
crezcan hasta 17,5 millones en 2020.
IBISWorld. Investigación de mercado

 

Las sociedades que llamamos tecnocráticas se caracterizan por reducir a procedimientos técnicos las prácticas sociales complejas como criar, educar, diagnosticar y curar. Los libros de autoayuda aportan entonces técnicas de crianza, simplifican lo complejo e interactivo de la educación a un problema de aprendizaje, el espesor de un proceso diagnóstico al ingreso en una grilla clasificatoria y la cura a técnicas reeducativas o a la administración acrítica de un psicofármaco.

Digo tecnocrática porque los psicofármacos parecen la vanguardia de una reformulación de lo humano donde la interioridad queda desplazada por la reprogramación de las conductas exteriores, en post de una plusvalía de goce y una eficiencia cognitiva. Entonces lo mercadotécnico se basa en que el incremento de la venta de psicofármacos, la naturalización de su presencia en la vida cotidiana, lo sugestivo y convincente de su publicidad abierta y lo eficaz de la seducción ejercida sobre los profesionales del campo “psi” constituyen un fenómeno, no sólo de venta, sino de replanteo de la forma en que pensamos la vida y sus tribulaciones.

Los millones de consumidores de pastillas para la desatención deberían hacernos reflexionar. ¿Por qué tantos? ¿Cómo se puede desgajar este fenómeno masivo de las condiciones en que se gesta? ¿Hubo una mutación genética?Obsérvese el cuidadoso uso de los términos: “hipotéticamente ligada”, es muy diferente que “ciertamente causada”. Cuando los trabajos científicos son retraducidos a textos de divulgación o de difusión mediática este cuidado desaparece.

A pesar de que las pastillas son cada vez más atractivas de tomar si uno no se hace estas preguntas molestas[3], nosotros decimos que la atención no está en déficit. Lo que ocurre es que no está disponible, está enfocada en otros intereses y objetos cuya investidura la atrae. Y por eso no se presta, porque cada uno presta a quien sabe de antemano que le va a devolver. Tal vez la escuela no devuelve bien estos préstamos.

Y cuando nos referimos a un problema como el “mal llamado ADD”, es porque es cierto que hay un mal, hay muchos chicos y jóvenes, padres y maestros que están mal. Pero ese malestar no está nombrado como corresponde. Nunca puede ser una sigla que sólo cuantifique, desconectada de los bullicios y sinsabores de la vida y de la época.

Estamos entonces ante un problema con múltiples facetas, que se define como problema a partir de ciertos parámetros que parecen exteriores al problema mismo, pero no lo son. La desatención cosificada como déficit y la inquietud tematizada sólo como exceso surgen de un modo de evaluación cuantitativamente grosero que se realiza clasificatoria e irresponsablemente a partir de escalas que presentan un margen de error sideral. ¡Tanto esfuerzo por cuantificar para arribar a métodos y escalas tan inexactas -la aplicación de la Escala Conners es un ejemplo![4] Desde Galileo y Descartes el esfuerzo de matematización de las ciencias apuntó a ir más allá del aporte de los datos sensibles, porque engañan.

Actualmente asistimos al predominio acrítico de técnicas de clasificación, reeducación o reprogramación que recurren con demasiada facilidad a los psicofármacos y con temeridad al empleo de estimulantes como el Metilfenidato u otros medicamentos derivados de las anfetaminas.

Todo este movimiento de las ciencias en los inicios de la modernidad fue abriendo una desgarradura en la geografía de los saberes que estaba destinada a ampliarse poco a poco. Saberes que aun cuando tomaran como objeto casos individuales evitaban el escollo principal de las ciencias humanas: la cualidad. En nombre de la individualidad se extravía la singularidad. Porque cuando la individualidad es objetivada a través del incremento de distancia emotiva del observador la singularidad se pierde ya que ésta sólo se pone en juego en situaciones de implicación.

el diagnóstico en psiquiatría se está moviendo de la descripción de categorías diagnosticas como síndromes – como ocurre en el DSM o el CIE10- hacia la caracterización de síntomas puntuales -como esta disfunción ejecutiva- que se presentan en diversos cuadros de la infancia. Este empobrecimiento arrastra a la imaginación, pero el pensamiento no puede prescindir de ella. En las condiciones de aceleración, consumo y descarte actuales se requieren prácticas que retengan al objeto el tiempo necesario para hacerlo pasible de investidura. No se puede aprender a leer y calcular revolviendo aceleradamente una sopa de letras.

Los objetos materiales pueden ser vehículos, símbolos de amor y de preocupación por el otro. La madre que compra la marca de galletitas preferidas para que sus hijos las consuman en la merienda de la escuela hace a los bizcochos soporte de su cariño. Son el basamento material, el valor de uso para una investidura libidinal.

Pero el consumo no es sólo eso. El consumo no es sólo la satisfacción de necesidades. A lo largo de la historia siempre “se ha comprado, poseído, disfrutado, gastado. Sin embargo, no se “consumía” (…) Para volverse objeto de consumo es preciso que el objeto se vuelva signo (…) el objeto es consumido nunca en su materialidad, sino en su diferencia”.

Lo que da valor en este caso, todo el valor, es la marca. El objeto que la soporta, pasible de incorporación o disfrute, de uso, se pierde como tal. Resta el valor de signo y cambio. No lo que se comparte -el disfrute de las galletitas, por ejemplo-, sino lo que diferencia.Pero a su vez estos circuitos reguladores de la impulsividad están presentes y alterados también en la esquizofrenia, la depresión, la manía, las impulsiones obsesivas las dificultades del oposicionismo conductual y la bipolaridad.

Por eso cuando el valor de signo del saber, cuando la garantía que conllevaba cae, cae su investidura y su consideración social. ¿Para qué aprender entonces? Si lo que vale es el título. Y comprar títulos siempre fue más sencillo que adquirir saber.


Las bases biológicas propuestas

Según su intuición matemática, los conceptos verdaderos eran objetos reales, y no formas del pensamiento.
Piglia. El camino de Ida

 

Absolutamente todo lo que nos pasa es orgánico. El cerebro y sus circuitos son el sostén de toda nuestra actividad mental. Sin este soporte material nos podríamos desear, pensar ni amar. Pero el hecho de que sea un soporte material no habilita para que se lo postule como causa y mucho menos como causa última o única de los síntomas de la infancia. Por supuesto que los avances neurocientíficos pueden permitir una comprensión de la bio-lógica en juego en síntomas como la desatención o la impulsividad. Pero como ya enunciamos que esa es sólo una de las lógicas en juego. Si estamos hechos de la misma sustancia con la que se trenzan los sueños entonces la fantasía y su parte oscura, los fantasmas, también están soportados y aun diseñan y rediseñan eso concomitantes biológicos.

Desde su definición neopsiquiátrica el ADHD se caracteriza por un trío sintomático de desatención, impulsividad e hiperactividad. La tesis habitual es que este trío surge de alteraciones en varios circuitos que involucran la corteza prefrontal del cerebro. La desatención que implica una disfunción ejecutiva y la inhabilidad para sostener la atención y por ende resolver los problemas que se presenten esta “hipotéticamente ligada a ineficiente información en la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC)”.  Obsérvese el cuidadoso uso de los términos: “hipotéticamente ligada”, es muy diferente que “ciertamente causada”. Cuando los trabajos científicos son retraducidos a textos de divulgación o de difusión mediática este cuidado desaparece.

Aquí es donde entran en acción las hipótesis y explicaciones bioquímicas: serían los desbalances en la neuroquímica de esos circuitos cerebrales mediados por dopamina…Ocurre que esta parte del cerebro es también activada por otros muchos problemas psiquiátricos que comparten los síntomas de disfunción ejecutiva, no sólo el ADHD, sino también la esquizofrenia, la manía, la ansiedad, el dolor, insomnio etc. La pretendida especificidad de los circuitos tambalea entonces.

Es por esto que el diagnóstico en psiquiatría se está moviendo de la descripción de categorías diagnosticas como síndromes – como ocurre en el DSM o el CIE10- hacia la caracterización de síntomas puntuales -como esta disfunción ejecutiva- que se presentan en diversos cuadros de la infancia.

Esta tendencia que se denomina Research Domain Criteria (RDoC), intenta correlacionar más precisamente los hallazgos de las neuroimágenes y los descubrimientos genéticos, para organizar futuros esquemas diagnósticos. El libro Rethinking Autism de Lynn Waterhouse  marcha en esa línea de considerar al autismo como un síntoma asociado a otros no solo dentro sino fuera de los descriptos para el Espectro Autista. Este trabajo sobre la elucidación de síntomas pese a la limitación que implica su enfoque desde una perspectiva neurobiológica, al centrarse en los síntomas y no en los síndromes pone la discusión en otro plano.

La dificultad para enfocar está también hipotéticamente ligada a otro circuito la corteza cingulada anterior (ACC), y la impulsividad y la hiperactividad motora lo estarían a la corteza órbitofrontal (OFC). Pero a su vez estos circuitos reguladores de la impulsividad están presentes y alterados también en la esquizofrenia, la depresión, la manía, las impulsiones obsesivas las dificultades del oposicionismo conductual y la bipolaridad.

Este breve selección pretende poner sobre el tapete la inespecificidad de los circuitos propuestos que no pueden sostener discriminada y separadamente el síndrome desde un perspectiva biológica y recuerdan el cuidado que debería existir al referirse a las bases biológicas de esta forzada pero extraordinariamente seductora combinación que configuran el ADD y ADHD.los datos que estos estudios proveen hablan de datos, no de causas, en todo caso la falta de motivación y hábito tienen siempre correlatos que reflejan los concomitantes biológicos del proceso de aprendizaje. No aseguran que el predominio de circuitos descendentes se resuelva con medicación aunque esta transitoriamente produzca fugaces efectos.

Partiendo de la base de que hay una atención espontánea, involuntaria convocada por un estímulo atractivo, se ha detectado- a través de resonancias e imágenes- que los circuitos que se activan en esas situaciones, generalmente placenteras, van desde la corteza sensorial, el sistema límbico y el tallo cerebral y ascienden a la corteza prefrontal. Se podría decir que el estímulo viaja desde las regiones más antiguas responsables de la experiencia sensorial hacia las más recientes, responsables del pensamiento.

En cambio, la atención voluntaria recorre un camino inverso. Desde la corteza prefrontal sede de las funciones ejecutivas, el pensamiento abstracto y la atención voluntaria se recorre un camino descendente, con gran gasto de energía, para poder establecer objetivos en relación con los impulsos que le llegan.

Estos estudios que de por sí sólo constatan la activación de zonas o circuitos agregan una causa que sería la inmadurez de la corteza prefrontal incapaz de conducir los estímulos de manera descendente hacia un dominio de la razón sobre el sensorio. Por el contrario, liberados de la inhibición frontal los circuitos descendentes descarrilan.

Aquí es donde entran en acción las hipótesis y explicaciones bioquímicas: serían los desbalances en la neuroquímica de esos circuitos cerebrales mediados por dopamina y noradrenalina: ¨los agentes que produjeran un aumento en la liberación de esos dos neurotransmisores llevarían a un aumento de la descarga tónica de esas neuronas que podrían hipotéticamente beneficiar a quienes sufren ADHD al llevar la descendida actividad prefrontal nuevamente a niveles óptimos¨. La dopamina está además involucrada en circuitos de recompensa en animalitos, estimula los centros de gravitación del cerebro e induce a buscarla.

Sin embargo, el exceso de activación puede llevar a excitación, desatención y más allá de eso desorganización subjetiva. Porque siguiendo estas mismas hipótesis dopaminérgicas los síntomas presentes en las descompensaciones psicóticas estarían mediados teóricamente por dopamina.

Lo que no deberíamos olvidar es que hacer ciencia además de suponer circuitos y proponer hipótesis bioquímicas implica tener siempre presente que nos manejamos con modelos y representaciones que podrían dar cuenta de realidades. Sólo eso.

Y que los datos que estos estudios proveen hablan de datos, no de causas, en todo caso la falta de motivación y hábito tienen siempre correlatos que reflejan los concomitantes biológicos del proceso de aprendizaje. No aseguran que el predominio de circuitos descendentes se resuelva con medicación aunque esta transitoriamente produzca fugaces efectos.

Un dato del riñón de la psiquiatría estadounidense resulta sorprendente. En un estudio llevado adelante en Taiwán (2016) sobre 378.881 chicos- entre 1997 y 2011- se demuestra que los más pequeños de cada grado, los que han nacido un mes antes del corte escolar para cada año -que en nuestro país es hasta el 30/6-, tienen 61% más posibilidades de ser diagnosticados como ADHD que sus compañeritos algo mayores. Con la misma metodología, otro estudio llevado adelante en Canadá sobre 937.943 chicos demostró que los más pequeños de cada grado tenían un 30% más de posibilidades de ser diagnosticados como ADHD, y un 41% más de posibilidades de ser medicados por ello. En Islandia un trabajo sobre 11.785 chicos realizado en 2012 plantea que los menores de cada aula tienen un 73% más de posibilidades de ser medicados con estimulantes que sus compañeritos de grado. Otro estudio realizado en EEUU en 2010 coincide con esta apreciación. Lo que lleva a Allen Frances a concluir que “Ser el más pequeño del aula te coloca en grave riesgo de ser etiquetado con un diagnóstico inapropiado de ADHD y de ser inapropiadamente tratado con medicación estimulante, que resulta innecesaria y potencialmente peligrosa.”

De esto se trata cuando desmenuzamos esa bolsa de gatos en que se ha convertido el ADHD.

 

Notas:

  1. Manes, F: No puedo parar. Revista Viva. Buenos Aires 29/01/2017
  2. Muller, E: Presentación de La Atención que no se presta: el ¨mal¨ llamado ADD. Alianza Francesa. Septiembre 2007
  3. Marta López Gil: Filosofía, Modernidad, Posmodernidad.As. Biblos 1990
  4. Shakespeare, W: La Tempestad.

 

[1] En este escrito tomaremos ADD como sigla representativa de los llamados Déficits de Atención (presenten o no hiperactividad). En el caso de que se acompañen de ella se denominan con la sigla ADHD.

[2] Si bien el Metilfenidato (Ritalina N.R.) no es el único medicamento y actualmente se han lanzado variantes diversas sigue siendo en proporción el más indicado y por lejos el más vendido.

[3]Adzenys, una anfetamina de liberación prolongada fue aprobada en enero 2016 s por la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos para su uso en pacientes de 6 años o más. Se presenta en blisters de seis pastillas y su efecto es similar a otros medicamentos para la hiperactividad y el TDAH como el Adderall. Lo que cambia es el formato: más atractivo, más sabroso y mucho más fácil de tomar. Silvia Laboreo , lunes 30 de mayo de 2016 en playgruound.net

[4] En una comunicación personal el Dr Allen Frances me confíó que Conners, muy cercano a él, le había dicho de su preocupación por el uso de su escala fuera de las condiciones clínicas para las que la había diseñado.

Artículo por:

Juan Vasen

Juan Vasen
Buenos Aires. Médico,Psicoanalista y Especialista en Psiquiatría Infantil. Miembro fundador y actual Secretario General de “Forum Infancias” (ex ForumADD).Ex Jefe Residentes del Hospital Gutiérrez, Médico de planta del Hospital Tobar García. Cofundador y actual coordinador del Programa “Cuidar Cuidando”. Autor de varios libros de su especialidad, entre ellos Fantasmas y Pastillas, La atención que no se presta,Las Certezas Perdidas, El Mito del Niño Bipolar, Autismos: ¿espectro o diversidad? Familias, maestros y profesionales ante el desafío de repensar las etiquetas. 

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